Депрессия: влияние на реабилитацию после инсульта

Если ваш близкий человек перенес инсульт, депрессия может ограничивать его участие в реабилитационных мероприятиях и снижать физическую активность, сокращать вовлеченность в социальную жизнь и отрицательно влиять на состояние когнитивных функций, таких, как, например, память и мышление. 

Если говорить коротко, то постинсультная депрессия негативно влияет на функциональное восстановление пациента после инсульта. По большому счету, дальше можно не продолжать. Этого вполне достаточно, чтобы признать депрессию "врагом" эффективного восстановления после инсульта и начать с этим врагом бороться. Упрощая, можно сказать, что депрессия - это не каприз, и не выдумка, это заболевание, которое делает жизнь после инсульта более тяжелой. Постинсультная депрессия отнимает и силы, и энергию, и надежду, которые так нужны на этапе восстановления.

Депрессия и реабилитация

Для тех, кто проходит восстановительный этап постинсультной реабилитации, важно, что, по всей вероятности, существует негативное влияние депрессии на биологию нейропластичности. Другими словами, можно предположить, что депрессия ухудшает саму способность восстанавливаться после перенесенного заболевания. Нейропластичность вкратце можно описать как физиологическую способность мозга к "самовосстановлению", то есть способность перестраиваться. В ходе такой "перестройки" мозг вновь создает утраченные связи и обретает способность выполнять утраченные функции, он как бы "чинит сам себя". 

Что это значит на практике? Ваш близкий находится на восстановительном этапе после инсульта. Вы замечаете снижение настроения, апатию, подавленность. Вы обсуждаете с лечащим врачом эти проявления, а в ответ слышите "ну что вы хотите, это же инсульт". Не стоит на этом останавливаться и считать вопрос закрытым. Депрессию можно и нужно лечить, неважно, что именно послужило толчком для развития депрессивных состояний.

Власть депрессии

Систематический обзор 14 исследований (общее количество участников – 4498 пациентов) показал два факта о постинсультной депрессии:

  1. Существует отрицательное влияние депрессивных состояний на функциональный статус человека действительно существует.
  2. Такое влияние является достаточно значительным.b08d16939a3497d944b1fb7ca93796baa6fd07a4.jpg

Таким образом, есть все основания считать, что постинсультная депрессия может негативно влиять на функциональное восстановление человека, а именно:

  • ограничивать его участие в реабилитационных мероприятиях;
  • снижать его физическую активность;
  • влиять на состояние памяти, мышления и других когнитивных функций;
  • уменьшать социальную активность;
  • затрагивать биологию нейропластичности (возможно). 

Эмоциональный стресс

Перенесенный инсульт – это эмоциональный стресс. Эмоциональный стресс - это типичная реакция человека на то, что с ним случилось из-за болезни: на появившуюся беспомощность, инвалидизацию, крушение планов на будущее. Факторы, косвенно влияющие на развитие эмоционального стресса: внезапность, вовремя не начатые реабилитационные мероприятия, зависимость от помощи окружающих, осознание инвалидизации, потеря финансового и социального статуса, а также некоторые личностные черты. 

На фоне депрессии и апатии может развиваться низкая мотивация к реабилитационным мероприятиям, в этом случае нужно делать установку на оптимизм, на подчеркивание успехов, на реалистичные перспективы восстановления нарушенных функций. Иногда реакция развивается по другой схеме - возникает недооценка происходящего, равнодушие к нему. Тогда может потребоваться установка на озабоченность.

Депрессия и двигательная реабилитация

Идея, что депрессия затрудняет реабилитацию, представляется вполне логичной. Однако для каких-либо выводов, влияющих на рекомендуемое лечение, необходимо проведение научных исследований. Ниже - некоторые из таких клинических исследований, посвященных вопросам связи депрессии с процессом реабилитации:

  1. В ходе исследования с участием 49 пациентов с депрессией (24 получали лечение, 25 не получали лечение по усмотрению врача) для оценки влияния постинсультной депрессии и терапии антидепрессантами на показатели двигательной активности и ограничение жизнедеятельности установлено, что постинсультная депрессия оказывает неблагоприятное воздействие на функциональное восстановление, тогда как медикаментозное лечение депрессии позволяет это компенсировать.
  2. В исследовании с участием 55 пациентов с постинсультной большой или малой депрессией также установлено, что у пациентов с ремиссией постинсультной депрессии в течение нескольких первых месяцев после инсульта наблюдается лучшее восстановление способности выполнения элементарных действий по самообслуживанию, чем у пациентов с сохраняющейся депрессией.

Таким образом, предполагается, что эффективное лечение депрессии на ранних сроках может оказать благоприятное влияние на исход реабилитации. 

Физические упражнения могут влиять на симптомы депрессии за счет различных механизмов. Например, при депрессии может наблюдаться нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что приводит к повышению уровней кортизола. Упражнения могут способствовать улучшению этой регуляции. Депрессия также оказывает прямое и косвенное влияние на функции иммунной системы, при этом регулярные физические упражнения могут стать немедикаментозным методом ее укрепления. Кроме того, социальный контакт во время групповых занятий может стать полезным для людей с депрессией.

Физические упражнения могут стать дополнительным методом лечения депрессии:

  1. В мета-анализах исследований с участием взрослых пациентов с депрессией (но без инсульта) показано благоприятное воздействие физических упражнений на симптомы депрессии.
  2. В Кокрановском обзоре сообщалось о высокой клинической эффективности физических упражнений при симптомах депрессии.
  3. В систематическом обзоре указывалось на эффективность физических упражнений в лечении депрессии, в особенности у пациентов с исходно высокой выраженностью симптоматики.

А вот результаты исследований о влиянии физических упражнений на депрессию для пациентов с инсультом:

  1. В метаанализе 13 исследований (n=1022 пациента) установлено, что симптомы постинсультной депрессии снижались уже через 4 и более недель занятий. Физические упражнения оказывали небольшой положительный эффект на симптомы депрессии в подостром и хроническом периодах восстановления после инсульта, однако при прекращении занятий этот эффект не сохранялся.
  2. В результате обзора 8 исследований физических упражнений, в которых изучались исходы депрессии у пациентов, перенесших инсульт, и метаанализа трех из этих исследований ученые пришли к выводу, что результаты являются противоречивыми.

Основная проблема этих исследований состоит в том, что в большинстве из них симптомы депрессии рассматривались в качестве вторичной конечной точки, и выраженность этих симптомов в разных исследованиях значительно варьировалась. Учитывая имеющиеся убедительные данные по популяциям пациентов без инсульта и предварительные данные по популяциям пациентов, перенесших инсульт, можно заключить, что физические упражнения возможно могут быть полезны в качестве метода лечения для снижения выраженности симптомов постинсультной депрессии.

Рандомизированное контролируемое исследование, в котором показатели группы пациентов, принимавших после инсульта селективный ингибитор обратного захвата серотонина, сравнивались с результатами в контрольной группе, показало, что у пациентов принимающих антидепрессант не только снижается депрессия, но и значимо улучается моторика. Моторика - это двигательная активность организма, последовательность действий, необходимых для выполнения какой-либо задачи. 

Таким образом, выяснилось, что лечение депрессии может иметь позитивный побочный эффект. Впрочем, в таком случае можно допустить, что антидепрессант оказывал положительное влияние на моторику через биологический механизм, а не через снижение уровня депрессии. Это предположение нуждается в дополнительной проверке, так как в других исследованиях получены аналогичные результаты улучшения моторной реабилитации при назначении антидепрессантов. Кроме того, ученые отмечают необходимость дополнительного изучения особенностей приема антидепрессантов при инсультах.

Депрессия и качество жизни

Согласно некоторым исследованиям, симптомы постинсультной депрессии связаны с ухудшением качества жизни. В свою очередь, перемены настроения сами по себе воспринимаются людьми, перенесшими инсульт, как один из значимых "симптомов" того, что качество жизни ухудшилось. Другими словами, люди грустят потому, что качество их жизни ухудшилось вследствие инсульта. Но и саму эту грусть и другие неприятные "депрессивные" чувства и мысли они воспринимают как часть и свидетельство этого ухудшения. Получается замкнутый круг: депрессивные чувства возникают из-за того, что качество жизни ухудшилось, а потом эти же депрессивные чувства еще больше ухудшают качество жизни.

В ходе исследований был установлен еще один момент, важный с практической точки зрения. Изучение постинсультной депрессии и ее влияния на качество жизни осуществлялось через опросники и тесты. Это вполне обычная, распространенная практика. Поскольку многие люди, перенесшие инсульт, сталкиваются с когнитивными и речевыми нарушениями, для заполнения таких опросников им нужна была помощь "посредников". Выяснилось, что такие посредники склонны драматизировать ситуацию. В целом, они были склонны оценивать качество жизни своих подопечных как более низкое, чем сами люди, которые перенесли инсульт.

Этот эффект нуждается в дальнейшем изучении. Но уже сейчас его можно учитывать, если ваш близкий перенес инсульт и находится на восстановительном этапе. Понаблюдайте за теми, кто ухаживает за ним. Возможно, они также, как и те посредники, склонны сгущать краски, то есть акцентировать трудности, а не ресурсы и возможности. Возможно, их пораженческие настроения передаются самому человеку, перенесшему инсульт, и негативно влияют на его настрой и на его личное восприятие реабилитации и перспектив восстановления.

Постинсультная депрессия и возраст

Согласно некоторым исследованиям, негативное влияние постинсультной депрессии может быть более значительным, если тому, кто перенес инсульт, меньше 65 лет. Поэтому, если ваш близкий человек проходит восстановительный этап после инсульта и попадает в эту возрастную группу, есть смысл уделить особое внимание коррекции расстройств настроения. Особенно, если они ярко выражены или доставляют вашему близкому человеку сильный эмоциональный дискомфорт.

Top