Восстановление подвижности после инсульта

Какие задачи после инсульта являются первоочередными? Что делать в первую очередь?

В ходе восстановления двигательной функции организма после перенесенного инсульта можно выделить две первоочередные цели реабилитации:

  1. Перевод тела в вертикальное положение.
  2. Восстановление навыков ходьбы.

Здоровый человек редко обращает внимание на то, сколько разных движений он выполняет, поднимаясь со стула или садясь на него, шагая по улице, обходя препятствия, поворачивая направо и налево, ускоряя шаг и поднимаясь по лестнице.

После инсульта многим пациентам предстоит осваивать эти движения заново. Кроме того, нередко приходится осваивать и специфические движения, связанные с использованием трости или кресла-коляски. Важной проблемой в этот период становится увеличение риска падений.

Какие методы реабилитации самые эффективные?

Сразу скажем, что во все времена самым надежным методом восстановления навыков ходьбы была и остается тренировка, то есть регулярное повторение движений. Всем пациентам с нарушениями ходьбы после инсульта рекомендовано проведение интенсивных, многократно повторяемых упражнений, направленных на улучшение подвижности.

Для этого необходимо:

  • подобрать упражнения достаточной интенсивности;
  • учитывать состояние пациента;
  • определить необходимую частоту занятий;
  • определить необходимую продолжительность выполнения упражнений;
  • отобрать разнообразные упражнения, необходимые для тренировки различных действий, видов деятельности и навыков. 

К важным принципам организации восстановительных занятий также относится:

  • постепенное усложнение задач;
  • корректировка программы относительно индивидуальных темпов восстановления.

Какие выбрать тренировки после инсульта?

Обзор различных методик тренировки подвижности показал их приблизительную равноценность с точки зрения результативности. Принципиальных оснований предпочитать одну программу другой нет. Более сложные методики, такие как беговая дорожка и роботизированные виды вмешательств, не продемонстрировали каких-либо преимуществ перед традиционными подходами. Неизвестно, превосходит ли тренировка на беговой дорожке тренировки с ходьбой на открытой местности. Одно можно сказать с уверенностью - проведение тренировок любого формата всегда эффективнее их отсутствия.

Поэтому просто выбирайте, что вам ближе, и увидите, как со временем, скорость ходьбы и длина дистанции, которые вам под силу, начнут увеличиваться. Это клинически доказанный факт.

Тренировки после инсульта: научный взгляд

Впрочем, нюансы всё же есть. Недавний систематический обзор, включавший пациентов, менее 3 месяцев назад перенесших инсульт и неспособных ходить, показал, что у пациентов, находящихся на более ранних стадиях заболевания и имеющих более тяжёлый характер его течения, более благоприятные результаты восстановления функции ходьбы с большей вероятностью будут наблюдаться при проведении тренировок с механической поддержкой, чем при тренировках на открытой местности.

При восстановлении функции независимой ходьбы у неходячих пациентов, находящихся на ранних стадиях после инсульта, ходьба с механической поддержкой (например, на беговой дорожке, с электромеханическим устройством для тренировки ходьбы, с роботизированным устройством) продемонстрировала большую эффективность, чем ходьба на открытой местности.

При менее серьезных проблемах хорошо зарекомендовала себя круговая групповая терапия, когда выполняемые упражнения носят циклический характер. Большой анализ исследований, посвященных этому методу, а также недавний систематический обзор показали, что круговая групповая терапия - безопасный и эффективный метод улучшения подвижности после инсульта.

Для восстановления навыков ходьбы также целесообразно рассматривать проведение кардиоваскулярных тренировок и укрепляющих процедур.

Силовые тренировки после инсульта

У многих пациентов возникает вопрос, стоит ли проводить силовые тренировки, то есть с сопротивлением, для укрепления мышц и сказываются ли они на улучшении показателей ходьбы. Данные разных исследований противоречивы. Один из недавно проведенных анализов данных на эту тему показал, что у пациентов, проживающих в домашних условиях и перенесших инсульт 6 месяцев назад, тренировки нижних конечностей с сопротивлением способны увеличивать комфортную скорость ходьбы и общую пройденную дистанцию. Более ранний обзор, выполненный в 2008 году обнаружил доказательства в пользу того, что тренировки с сопротивлением способствуют  следующим улучшениям:

  • увеличение силы нижних конечностей;
  • увеличение скорости ходьбы;
  • улучшение функциональных показателей;
  • повышение качества жизни.

Тренировки в воде после инсульта

Относительно использования упражнений в воде кокрановский обзор сообщает, что на  2012 год данные высококачественных исследований не подтверждают и не опровергают эффективность водных упражнений в улучшении ходьбы после инсульта и связанных с нею действий. Эффективность водных упражнений для восстановления двигательной функции после острого инсульта неясна.

Применение ортеза голеностопного сустава после инсульта

Применение ортеза голеностопного сустава (ОГС) – эффективный метод компенсации двигательных нарушений в нижней конечности после инсульта. Пациентам с потенциально излечимыми нарушениями функции ходьбы (например, свисание стопы) после инсульта рекомендовано ношение ОГС, чтобы обеспечить:

  • компенсацию появившихся изменений;
  • повышение мобильности;
  • кинетику и динамику ослабевшей лодыжки и коленного сустава;
  • снижение затрат энергии при ходьбе.

В качестве альтернативы ОГС при свисании стопы целесообразно рассматривать использование нейромышечной электростимуляции (НЭМС). Недавний систематический обзор указал на небольшой, но значимый терапевтический эффект НМЭС в улучшении функции ходьбы у пациентов в хронической фазе восстановления после инсульта. Кроме того, была продемонстрирована эффективность НМЭС в улучшении скорости ходьбы у субъектов после инсульта. В некоторых исследованиях высокой степени доказательности наблюдалось более эффективное восстановление функции ходьбы после инсульта в острой и хронической фазах, когда НМЭС применялась в сочетании со стандартными программами реабилитации. Исследования, сравнивавшие применение ортеза голеностопного сустава и НМЭС для профилактики свисания стопы при ходьбе, продемонстрировали схожие результаты. 

Эффективность электромиографической обратной связи (когда используются зрительные или слуховые сигналы для вызывания у пациента обратной реакции в виде мышечной активности) при тренировке ходьбы у пациентов с инсультом неясна. 

Применение нейромышечной электростимуляции после инсульта

В качестве альтернативы ОГС при свисании стопы целесообразно рассматривать использование нейромышечной электростимуляции (НЭМС). Недавний систематический обзор указал на небольшой, но значимый терапевтический эффект НМЭС в улучшении функции ходьбы у пациентов в хронической фазе восстановления после инсульта. Кроме того, была продемонстрирована эффективность НМЭС в улучшении скорости ходьбы у пациентов после инсульта.

В некоторых исследованиях высокой степени доказательности наблюдалось более эффективное восстановление функции ходьбы после инсульта в острой и хронической фазах, когда НМЭС применялась в сочетании со стандартными программами реабилитации. Исследования, сравнивавшие применение ортеза голеностопного сустава и НМЭС для профилактики свисания стопы при ходьбе, продемонстрировали схожие результаты.

Лекарственные препараты для восстановления двигательных функций 

Проводились исследования нескольких лекарственных препаратов, потенциально способствующих восстановлению после инсульта в целом и восстановлению двигательных функций в частности, в том числе, исследования амфетаминов, леводопы и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Обзор применения амфетаминов для восстановления двигательных функций после инсульта показал противоречивые результаты. Кроме того, применение амфетаминов сопровождается риском развития нежелательных сердечно-сосудистых эффектов. Вердикт экспертов: применение этой группы лекарственных препаратов для ускорения восстановления двигательных функций не рекомендовано.

Качественное исследование леводопы продемонстрировало краткосрочные преимущества её использования в отношении двигательной функции по сравнению с плацебо. Однако для рекомендаций требуется более тщательное изучение. Вердикт экспертов: эффективность применения леводопы для ускорения восстановления двигательной функции окончательно не установлена.

В исследовании высокого уровня доказательности показано, что флуоксетин способствует восстановлению двигательных функций. Несколько небольших исследований других СИОЗС также продемонстрировали их эффективность в решении данной проблемы и в общем восстановлении дееспособности после инсульта. Однако общее качество этих исследований недостаточно высокое для включения в рекомендации.

a430270c92cbc44bb69cdbfbcd32bbeab3174120.jpg

Иглоукалывание 

Иглоукалывание нередко причисляют к вспомогательным методам терапии, которые, наряду со стандартными мероприятиями реабилитации, могут применяться после инсульта для улучшения функции ходьбы. Проведено несколько исследований эффективности этого метода для восстановления мобильности пациентов после инсульта, однако руководства продолжают отмечать, что доказательства эффективности иглоукалывания при восстановлении двигательных функций и ходьбы после инсульта недостаточны.

Ритмичные слуховые стимулы 

Ритмичные слуховые стимулы - это терапевтический подход, при котором ходьба на открытой местности синхронизируется со слуховым сигналом, задающим ритм. Считается, что этакой сигнал позволяет улучшить количественные параметры ходьбы. Например, есть данные (невысокой степени доказательности) об увеличении скорости и длины шага у пациентов с инсультом после тренировки ходьбы под ритмичную музыку. Врачи допускают, что ходьба, синхронизированная с ритмичными слуховыми стимулами, может способствовать краткосрочному улучшению функции ходьбы у пациентов с инсультом, однако рекомендации для клинической практики могут быть вынесены только после проведения дополнительных высококачественных исследований.

Роботизированные и электромеханические устройства 

Для более активного  восстановления могут использоваться роботы и электромеханические устройства. Большинство этих устройств обеспечивает поддержку веса тела при выполнении упражнений на аналоге беговой дорожки или эллиптического тренажёра. Еще один вид роботизированных устройств – экзоскелеты для нижних конечностей, которые помогают осуществлять тренировку ходьбы после инсульта, включая ходьбу на открытой местности.

Систематический Кокрановский обзор, обновленный в 2013 году, показал, что пациенты с инсультом, проходящие курс тренировки ходьбы с использованием электромеханических устройств в комбинации с физиотерапией, с большей долей вероятности достигают восстановления способности к самостоятельному перемещению, чем пациенты, проходящие курс тренировки ходьбы без применения этих устройств. Согласно выводам обзора, преимущества от проведения данной терапии с большей долей вероятности будут наблюдаться у пациентов, перенесших инсульт менее 3 месяцев назад, и у пациентов, неспособных ходить. Однако некоторые исследования показывают при этом более значительные улучшения в скорости ходьбы и времени удержания на одной конечности на ослабленной стороне после проведения локомоторной тренировки при помощи лечащего врача по сравнению с локомоторной тренировкой при помощи роботизированных устройств.

В целом, несмотря на то что роботизированная терапия остаётся перспективным вспомогательным видом терапии, сочетающимся со стандартной тренировкой функции ходьбы, для получения сведений об оптимальном типе устройств, протоколах тренировок и выборе пациентов, которые позволили бы получать максимальные преимущества от терапии, необходимо дальнейшее проведение исследований.

Электромиографическая обратная связь при инсультах

Эффективность электромиографической обратной связи при тренировке ходьбы у пациентов с инсультом неясна. При электромиографической обратной связи используются зрительные или слуховые сигналы, чтобы вызывать у пациента обратную реакцию в виде мышечной активности. Данные о применении электромиографической обратной связи в сочетании с традиционными мероприятиями по реабилитации включают описания некоторых исследований, указывающих на увеличение мышечной силы, функциональное восстановление и улучшение качества ходьбы, по сравнению с изолированной традиционной реабилитаций.

Систематический обзор Кокрановской базы данных, проведенный в 2007 году, не указал на существование терапевтических преимуществ. Результаты систематического обзора ограничены, поскольку исследования являлись небольшими, в большинстве случаев, были плохо разработанными и использовали различные критерии оценки. Это затрудняет сопоставление этих исследований.

Виртуальная реальность 

Виртуальная реальность – это применение компьютеризированных технологий, вовлекающих пациентов в выполнение определенных задач в рамках сгенерированной компьютером визуальной среды с натуралистичным дизайном. Среда, являющаяся более интересной для субъекта, может повышать его мотивацию к выполнению упражнений. За последние годы методы, включающие использование виртуальной реальности в тренировках, получают всё более широкое распространение.

Пока считается, что доказательства в поддержку эффективности виртуальной реальности и интерактивных видеоигр при восстановлении скорости ходьбы недостаточны. Однако всё больше экспертов признают благотворное влияние виртуальной среды. 

Top